Deze zomer kon de vlag voor zo’n tachtig families uit. Hun kind kreeg weer kans op een betere toekomst. Langer lopen, langer lachen, langer leven. De jonge SMA-patiëntjes kregen, na een lange periode van onderhandelingen, te horen dat het medicijn Spinraza voor hen beschikbaar werd gesteld. Dat zorgt ervoor dat hun progressieve spierziekte stil komt te staan en vaak zelfs wat verbetert. Spinraza is op dit moment het enige medicijn voor SMA. Zonder medicatie neemt de spierkracht bij deze ziekte steeds verder af, wat leidt tot ernstige invaliditeit en uiteindelijk overlijden.
Toch was het nieuws bitterzoet. Want waar deze families hun geluk niet op konden, was het voor honderden oudere patiënten een donkere dag. Ze hadden zojuist te horen gekregen dat zij het medicijn vooralsnog niet zouden krijgen. De effectiviteit ervan was voor een oudere leeftijd niet voldoende bewezen, concludeerde het Zorginstituut. En dus besloot het ministerie van Volksgezondheid het medicijn alleen beschikbaar te stellen aan patiënten onder de leeftijd van 9,5 jaar.
SMA staat voor Spinale Masculaire Atrofie, een van de meest voorkomende erfelijke spierziektes. Daarbij is de aansturing van de spieren vanuit het ruggenmerg onomkeerbaar verstoord, door een defect aan het SMN-gen. Hierdoor neemt de spierkracht steeds verder af. Uiteindelijk kan het leiden tot ernstige invaliditeit en zelfs overlijden, doordat ook de kracht van de ademhalingsspieren afneemt. Er zijn vier types SMA, waarvan de eerste drie het meest voorkomen.
Type 1 is de meest ernstige variant, die zich vrijwel meteen bij de geboorte openbaart. De baby´s voelen slap aan, leren niet omrollen, het hoofd optillen en zelfstandig zitten. Vaak overlijden zij binnen een aantal jaar.
Type 2 wordt meestal vastgesteld als het kind tussen de 6 en 18 maanden oud is. Deze kinderen leren nog wel zitten, maar niet zelfstandig staan of lopen. Binnen dit type zijn veel verschillen in het ziekteverloop, maar bij allen neemt de spierkracht steeds verder af. Patiënten hebben een levensverwachting tussen de 14 en 60 jaar.
Type 3 wordt vaak pas na een aantal jaar vastgesteld en is een mildere variant. Dit type kan jarenlang stabiel blijven. Patiënten met dit type kunnen nog lopen en hebben een normale levensverwachting.
Internationale onderzoekers ontdekten dat het medicijn op alle leeftijden werkt
Er ontstond een gevoel van verslagenheid bij deze groep volwassen patiënten, want meerdere onderzoeken van onder andere Stanford University laten wel zien dat er ook bij oudere patiënten positieve resultaten geboekt worden. Katharine A. Hagerman is als wetenschappelijk onderzoeker bij Stanford University betrokken bij de behandelingen van SMA-patiënten. “Ik kan inderdaad bevestigen dat we ook bij volwassen patiënten verbeteringen zien.” Tot april 2018 behandelden ze dertig volwassenen met SMA type 2 en 3. “Door het aantal behandelde patiënten en de korte tijdsperiode zijn het nog voorzichtige conclusies. Maar vooralsnog zien we heel sterk dat het medicijn Spinraza voor alle leeftijden efficiënt is. Het stabiliseert het ziektebeeld, waardoor de spierkracht niet langer afneemt. Bovendien zien we op sommige gebieden zelfs een kleine verbetering.”
Door middel van Facebook en Instagram hebben de oudere Nederlandse SMA-patiënten bovendien contact met soortgenoten over de hele wereld. “Op een video zag ik hoe een meisje van twintig, na drie behandelingen met Spinraza ineens weer haar hele arm kon bewegen. Daarvoor lukte dat niet. Ik was verbijsterd, zoiets had ik nog nooit gezien”, vertelt de 21-jarige Kristel Grootenboer. Zelf heeft ze SMA type 2, waardoor ze al sinds haar peutertijd in een elektrische rolstoel zit.
Een medicijn moet kosteneffectief zijn
“Wrang voelde de beslissing ook”, vertelt Kristel. Want in omringende landen als België en Duitsland is het medicijn wel voor alle leeftijden goedgekeurd. Dit terwijl ook zij deze keuze maakten op basis van hetzelfde advies van het Zorginstituut. Die keuze lichtte Bruno Bruins, minister voor Medische Zorg, afgelopen zomer toe in een kamerbrief. “Ik acht het niet wenselijk om een uitermate duur geneesmiddel als nusinersen (Spinraza) tot het basispakket toe te laten als niet door het Zorginstituut is vastgesteld dat het effectieve zorg is”, liet hij weten. “Een belangrijke wettelijke eis die wordt gesteld aan zorg in het basispakket is dat deze bewezen effectief is. Door alleen effectieve zorg van hoge kwaliteit te vergoeden, bewaken we de solidariteit binnen de verzekerde zorg. Indien ik dure geneesmiddelen waarbij dit niet is vastgesteld toelaat tot het basispakket, leidt dit zonder meer tot de verdringing van effectieve en doelmatige zorg. Daarmee gaat dit ten koste van andere patiënten en zorg.”
Een eeuwenoude discussie: wat mag een mensenleven kosten? Wat velen niet weten, is dat daar daadwerkelijk afspraken over zijn gemaakt. In Nederland is dat bedrag vastgesteld op €80.000,- per kwalitatief levensjaar. Een hoger bedrag is niet kosteneffectief, stelt het Zorginstituut. Medicijnen die meer kosten, worden dan ook zelden vergoed. Dat gebeurt vaak bij weesgeneesmiddelen: medicijnen voor relatief zeldzame ziektes, waar nog geen ander medicijn voor is. “Weesgeneesmiddelen zijn vaak duurder, omdat het om zeldzamere ziektes gaat. De potentiële markt is kleiner, waardoor de prijs hoger wordt. Maar het geld dat er voor Spinraza gevraagd wordt, is zelfs voor een weesgeneesmiddel absurd hoog”, laat Evelyn Slinger van het Zorginstituut Nederland weten.
Spinraza wordt toegediend door middel van een ruggenprik. In het eerste behandeljaar zijn zes injecties nodig, daarna jaarlijks drie. Een injectie kost €83.300,-. Daarmee komt de behandeling in het eerste jaar op bijna een half miljoen per persoon en €249.900,- voor elk jaar daarna.
De overheid heeft onderhandeld met de fabrikant en is tot een lager bedrag gekomen. De exacte uitkomsten hiervan zijn geheim. Deze bedragen liggen ver uit de buurt van wat het Zorginstituut als kosteneffectief beschouwt.
Doordat de farmaceutische industrie zelden transparant is, is het ook lastiger om eerlijke prijzen te vragen. Want als je niet weet wat de kosten voor het product zijn en wat de winstmarge is, sta je bij het onderhandelen al snel met 1-0 achter. Niet voor niets gaf Edith Schippers, voormalig minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, vorig jaar dan ook toe dat ze zich gegijzeld voelde door de farmaceutische industrie.
Prijzen voor hetzelfde medicijn verschillen per land. Farmaceutische bedrijven kijken naar de betalingsbereidheid van een land: hoeveel kunnen we er maximaal voor vragen? Zo zal je in Amerika altijd de hoofdprijs betalen voor een medicijn, maar is het in armere landen vaak goedkoper.
Het Zorginstituut maakt in dit geval een afweging op basis van een voorstel dat fabrikant Biogen heeft ingediend. Die is daarmee ook verantwoordelijk voor het aanleveren van bewijs, maar deed enkel onderzoek naar kinderen tot 12 jaar. Binnen dit onderzoek deden uiteindelijk enkel kinderen tot 9,5 jaar mee. “Daaruit blijkt dat het medicijn werkt en zelfs ook dat het overtuigend werkzaam is bij andere leeftijden, maar dat is helaas geen bewijs”, stelt Slinger.
Wat voor het Zorginstituut van groot belang is, achtte de fabrikant onnodig
Het feit dat er geen bewezen onderzoek bij patiënten van alle leeftijden is ingediend, doet de oudere SMA-patiënten nu de das om. Vraag is dus waarom fabrikant Biogen deze groep niet direct heeft betrokken bij het onderzoek. “We moeten niet vergeten dat de ontwikkelingen bij dit medicijn zeer snel zijn gegaan”, legt Sytse Buruma van Biogen Nederland uit. “We moesten de onderzoeken eerder stoppen dan gepland, omdat bij de interim-analyse al bleek dat het geneesmiddel effectief was.”
“Dat verdient enige uitleg”, vervolgt hij. “Onderzoeken zijn placebo-gecontroleerd. Een groep patiënten krijgt een medicijn en een andere groep een placebo, een nepmedicijn. Vervolgens wordt gekeken naar het verschil tussen beide groepen. Halverwege dit onderzoek bleek het effect van Spinraza al zo duidelijk dat een externe onafhankelijke commissie ons adviseerde het onderzoek te stoppen. De commissie vond het niet langer ethisch verantwoord dat de patiënten die een placebo kregen niet met Spinraza werden behandeld.”
Het was volgens Biogen daarmee niet ethisch te verantwoorden om nieuwe placebogecontroleerde studies te starten. Volgens hen was het medicijn effectief bewezen en was aanvullend onderzoek bij een oudere groep niet nodig. Iets wat voor het Zorginstituut juist van groot belang is, achtte de fabrikant onnodig. En daarmee kwam er een voorlopig negatief advies voor oudere patiënten. Dat advies was voor de minister voor Medische Zorg, Bruno Bruins (VVD), doorslaggevend. “Wij houden ons volledig aan het advies van het Zorginstituut”, laat de VVD weten. “Politici zijn geen artsen en kunnen ook niet doen alsof. Dit kan helaas vaak zelfs in het voordeel van de farmaceut werken. We kennen nu eenmaal helaas slechte voorbeelden van farmaceuten die over de rug van zieke kinderen een oneerlijk hoge prijs voor hun geneesmiddel vragen.”
Voorwaardelijke toelating is de eerstvolgende stap
Om de oudere SMA-patiënten toch ook zicht op een betere toekomst te geven, wordt er druk gewerkt aan een voorwaardelijke toelating. Daarmee krijgt iedereen tijdelijk recht op het medicijn, maar wordt er bij hen op dat moment ook onderzoek gedaan naar de werking ervan. Eigenlijk zijn ze op dat moment proefpersonen in een onderzoek, maar wordt het gedurende die periode wel vergoed.
Erik van Uden van patiëntenvereniging Spierziekten Nederland heeft er momenteel een dagtaak aan. “Ik begrijp dat patiënten het liefste morgen al starten, maar we moeten dit voorzichtig aanpakken en zorgvuldig zijn. Fouten in deze fase, kunnen later slecht uitpakken. Dan kan je de situatie krijgen dat het medicijn weer wordt teruggedraaid en de behandeling weer wordt stopgezet.”
Ludo van der Pol is neuroloog en hoofd van het SMA-Expertisecentrum van het UMC Utrecht. Hij is al jarenlang betrokken bij internationale onderzoeken naar de ziekte en maakte de onderhandelingen voor Spinraza van dichtbij mee. “Ik zou graag gezien hebben dat er een wat bredere inclusie zou zijn geweest, maar ik denk ook dat met de prijs die aan dit medicijn wordt gehangen een hele brede toelating problematisch kan zijn. Ik ben het daarom eens met de systematische aanpak van het Zorginstituut, om medicijnen echt te beoordelen op effectiviteit. Op dit moment hebben we bovendien ook nog geen zicht op eventuele bijwerkingen op de langere termijn. Puur vanuit het medisch perspectief denk ik dat het zeer wenselijk is dat de behandeling systematisch wordt vervolgd. Dat is in het belang van de patiënt, maar dat is in feite ook in ons algemeen belang zolang dit soort medicijnen tot een half miljoen euro per jaar moeten gaan kosten.”
De procedure voor voorwaardelijke toelating is een intensief traject. Maar toch is tijd van belang. SMA-patiënten gaan namelijk steeds verder achteruit en kunnen overlijden. Voor hen is het een noodzaak dat ze de medicatie zo snel mogelijk krijgen. Op dit moment ziet het ernaar uit dat de plannen op 1 januari 2019 aan de minister worden voorgelegd, zodat in de loop van 2019 gestart kan worden. Ook wetenschappelijk gezien zou er zo snel mogelijk gestart moeten worden, vertelt Erik van Uden. “We hebben nu nog de mogelijkheid om dit te onderzoeken. Een kans die we waarschijnlijk niet meer gaan krijgen, omdat kinderen vanaf nu het medicijn Spinraza zullen ontvangen. Dit zal hopelijk dus de laatste groep oudere patiënten zijn die het medicijn nog niet heeft ontvangen. Onderzoek hiernaar kunnen we dus maar een keer doen, en die tijd is nu.”
De 21-jarige Kristel Grootenboer heeft SMA type 2. Ze is een van de honderden Nederlandse patiënten die het medicijn Spinraza voorlopig niet vergoed krijgt. Door haar ziekte neemt haar spierkracht steeds verder af. Dit is haar verhaal.